“全覆盖”模式能走多远

    7月24日，国务院公布的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（下称《指导意见》）宣告了79个国家试点的正式启动。
    文件早在4月初的国务院常务会议上原则通过，之后又交有关部门修改调整才最终敲定。这份经反复斟酌的《指导意见》，揭示了最高决策层对于实现“全民医保”的总体规划和思路。

低水平起步    
    根据文件的诠释，城镇居民是指不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民，并非面向全部城镇人口。
    鉴于城镇在职人员早已纳入城镇职工医疗保险体系，农村地区的医保覆盖面也因逐步推广“新农合”而呈现全覆盖趋势，非从业的“城镇居民”其实是一组相对弱势的群体，长期游离于现有的医疗保障体系之外。
    这一群体数量庞大，对于医疗资源总量不足且分配不均的现实格局而言，试点方案确定的“低水平起步”是比较现实的选择。《指导意见》将筹资额、待遇给付等关键细节只做原则性要求，自主权基本交给地方政府，也是务实之举。   
    其实，有关部门最初设计试点方案时，已经考虑了各地城镇居民的经济承受能力，也参照了城镇职工医保和新型农村合作医疗的安排，基本介于两者之间，提出按照城镇居民可支配收入的2%计算筹资额度。以近两年的统计数据计算，2%的人均筹资额大约在200元到230元。
    但是，从现有试点的情况看，各地筹资水平参差不齐。因此，对于筹资水平，文件最终并不规定具体限额，而是指出：试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，确定恰当的筹资水平。
    给付标准必然受到筹资水平的制约。文件指出：“城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。”这也完全符合“低水平，广覆盖”的总体格局。
    不过，和城镇职工医疗保险的强制性实施不同，城镇居民医保尤其强调“自愿原则”，要求尊重参保者个人意愿。虽然居民医保属于社会保险范畴，但不搞强制推行，这难免增加未来扩大覆盖面的难度。
    一般来说，筹资水平、参保人数和保障水平密切相关。筹资水平高了，超过城镇居民的承受能力，参保人数会下降，保障面的扩大会受到限制；而筹资水平降低，保障水平也必然会降低，从而降低医保制度的凝聚力。“广覆盖”的目标显然将面临不小的挑战。

花钱买机制    
    和目前医疗卫生体制普遍的“看病贵、看病难”相对应，我国由病患私人支付的医药费在卫生总费用当中比重偏高，而完全依赖自费方式获得医疗服务的人口比重也相当之高，由此导致大量患者无力负担医疗开支。要实现“全民医保”，加大财政投入是一个必然的选择。
    因此，试点方案经国务院原则通过后，对于政府的财政补贴办法，尤其是中央财政是否补贴、标准如何、建立何种补贴机制，始终受到各界的广泛关注，各种争议最终随着方案的公布尘埃落定。
    原则上，根据方案，缴费仍以个人承担为主，但政府将按固定额度提供财政补贴。对于弱势群体和中西部困难地区，中央和地方财政还有所倾斜。
    这是继建立新农村合作医疗制度之后，国家财政再次直接补贴医疗服务的“需方”即城镇居民，以提高他们对医疗服务的购买能力。
    方案指出：“对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。
    中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。”
    根据“全覆盖”的未来目标，以此标准，各级政府支付的财政补贴数目不菲。 财政资金直接补贴居民，意味着居民将通过社保机构向医疗服务部门购买服务。这必然要求政府对医疗服务的各类提供者创造平等竞争的环境，并以医疗服务购买者身份与消费者一起对各类提供者进行监督约束。在某种意义上，这是财政投向转变的重要信号，意在“花钱买机制”。
    然而，这一尝试是否真正奏效 ，仍受制于多种因素。有学者指出，关键的因素在于，政府应当能够对医疗机构的行为实现有效的监督。■